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Digitálicos - Tratamento Farmacológico

Os digitálicos têm sido utilizados por mais de 200 anos no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca, mas atualmente, as evidências científicas indicam o uso da digoxina (a formulação mais amplamente utilizada dos digitálicos) na ICC com disfunção sistólica apenas para o tratamento sintomático, particularmente em doentes com sintomas mais avançados, visto que não há nenhuma evidência de que essa medicação melhore a sobrevida desses pacientes.

O principal mecanismo de ação dos digitais se dá através da inibição da bomba Na-K-ATPase das células miocárdicas. O aumento intracelular de sódio favorece a troca de sódio por cálcio, levando a um aumento na concentração intracelular deste íon. Isso resulta em melhor desempenho contrátil dos cardiomiócitos isoladamente (através do aumento da velocidade de encurtamento) e da função sistólica global do ventrículo esquerdo (VE).

Esse medicamento também exerce uma ação antiadrenérgica em pacientes com IC, inibindo o Sistema Nervoso Simpático e aumentando o tônus parassimpático. Este efeito pode ser bastante útil no tratamento de alguns pacientes que, mesmo com terapêutica medicamentosa otimizada, não têm um bom controle do tônus simpático e, principalmente, nos portadores de fibrilação atrial (FA), pois o aumento do tônus parassimpático ajuda a reduzir a resposta ventricular.

Assim, a melhora sintomática com o uso da digoxina em pacientes com IC e FA se dá tanto pela melhora da contratilidade, quanto pelo controle da resposta ventricular.

Uma particularidade importante dessa medicação é a sua estreita janela terapêutica, ou seja, os níveis terapêuticos são muito próximos aos níveis tóxicos, o que implica numa maior cautela com o seu uso. E os seus efeitos tóxicos incluem a indução de arritmias, distúrbios de condução e, em casos graves, sintomas constitucionais, tais como náuseas, vômitos e alterações visuais.

O principal estudo que avaliou o uso da digoxina no tratamento da Insuficiência Cardíaca Crônica com disfunção sistólica foi o DIG Trial, publicado no NEJM em 1997. Seus resultados mostraram que a droga não teve impacto sobre a mortalidade, mas promoveu redução das hospitalizações por descompensação cardíaca.

A maioria dos pacientes que participaram do DIG Trial recebiam uma dose diária de 0,25mg e mantinham níveis de digoxinemia entre 0,5 e 1,5ng/mL. E análises posteriores deste estudo demonstraram que, após estratificar os pacientes que receberam digoxina de acordo com os níveis séricos da droga, houve uma correlação entre o nível de digoxina e a sobrevida dos pacientes. Assim, observou-se uma redução nos índices de mortalidade e hospitalização em pacientes com nível sérico de digoxina entre 0,5 e 0,9 ng/mL, independentemente da fração de ejeção ou do sexo.

As recomendações para uso da Digoxina da Atualização da Diretriz brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, publicada em 2012, são as seguintes:

Tabela 1 - Recomendações para Digoxina na Insuficiência Cardíaca Crônica incluindo Etiologia Chagásica
Classe de Recomendação Indicação Nível de Evidência
I Pacientes com FE < 45%, ritmo sinusal, sintomáticos, terapêutica otimizada com BB e IECA, para melhora dos sintomas A
I Pacientes com FE < 45%, FA, sintomáticos com terapêutica otimizada com BB e IECA, para controle de FC C
III Ritmo sinusal assintomático C
III Pacientes com FE ≥ 45% e ritmo sinusal C
FE: Fração de Ejeção; IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; BB: β-bloqueador; FA: Fibrilação atrial

Assim, o uso do digital atualmente está preconizado apenas para pacientes sintomáticos, de modo que não deve ser prescrito em estágios A e B da Insuficiência Cardíaca.

A dose atualmente preconizada para o uso na ICC é de 0,125 a 0,25mg diariamente, mas para pacientes com disfunção renal, idosos e mulheres, deve-se ter cuidado especial, visto o maior risco de intoxicação digitálica nesses casos.

Digitálicos

Referências Bibliográficas:

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  3. 3. ROSSI NETO, J.M.; SIMÕES, M.V. Insuficiência Cardíaca. Seção 9. In: SERRANO JR, C.V.; TIMERMAN, A.; STEFANINI, E. Tratado de Cardiologia, SOCESP. 2 ed. Barueri: Manole, 2009.
  4. 4. MARCONDES BRAGA, F.G.; BACAL, F. Insuficiência Cardíaca Crônica: Tratamento. In: NICOLAU, J.C. et al. Condutas práticas em Cardiologia. Barueri: Manole, 2010. p. 373-388.
  5. 5. McMurray, J.J.V. Systolic Heart Failure.The New England Journal of Medicine, 2010; 362 (3): 228-38.
  6. 6. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The New England Journal of Medicine, 1997; 336 (8): 525-33.
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