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Diuréticos - Tratamento Farmacológico

A insuficiência cardíaca (IC) é uma das principais causas de mortalidade e morbidade no mundo e também no Brasil. Os diuréticos têm papel fundamental no manejo desta condição, e a avaliação do status volêmico destes pacientes é imprescindível para o adequado manejo desta condição. Apesar de não haverem dados consistentes que comprovem queda na mortalidade com o uso dessas drogas, elas são responsáveis em promover melhora na morbidade e a qualidade de vida desses pacientes. Seu principal efeito é no aumento da natriurese e, por conseguinte, na diminuição da volemia.

Recente metanálise mostrou que o uso de diuréticos diminuiu a frequência de internações e também mostrou tendência à queda na mortalidade. As medidas comportamentais, como restrição de sódio e água, são tão importantes quanto à terapia diurética, inclusive potencializando a ação dos mesmos.

Existem basicamente três classes de diuréticos, cada um deles com suas peculiaridades e mecanismos de ação diversos: (1) diuréticos de alça, (2) tiazídicos e (3) inibidores da aldosterona. Aqui abordaremos os dois primeiros. Os inibidores de aldosterona serão abordados em outro tópico.

Diuréticos de alça

Nesta classe de medicações destacamos três drogas: (1) furosemida, (2) torsemida e a (3) bumetamida. Dentre as principais diferenças dessas drogas destacamos a maior variabilidade de absorção da furosemida entre indivíduos e maior meia vida da torsemida. Essas medicações são as preferidas nos pacientes mais sintomáticos, pois promovem maior excreção de água ao mesmo nível de natriurese, além de manterem sua efetividade ainda que em pacientes com disfunção renal e uma ação diurética vinculada à sua dose utilizada.

Os pacientes com IC possuem maior resistência aos efeitos dos diuréticos de alça, principalmente pela maior absorção tubular de sal devido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a hipoperfusão renal e ainda por menor ação da droga na presença de baixo fluxo renal. Além de tudo isso, os pacientes com IC geralmente possuem edema de alça intestinal que promove retardo a absorção dos diuréticos.

Os diuréticos de alça, no contexto da IC crônica, devem ser preferentemente administrados por via oral. Para aqueles que nunca usaram essas drogas, a dose inicial deve ser entre 20 a 40mg de furosemida, ou equivalente, uma a duas vezes ao dia. Para os pacientes que já fizeram ou fazem uso destas drogas, a dose deve ser ajustada baseando-se na resposta anterior que o paciente já teve. Outro ponto a ser destacado é a função renal, pois aqueles que apresentam algum grau de disfunção renal geralmente necessitarão de doses finais maiores. A dose utilizada deverá sempre ser a menor dose que alcance melhora da congestão. Um exemplo disso é uma subanálise do estudo BEST onde altas doses de diuréticos de alça, em paciente com níveis de ureia acima da média, resultaram em aumento da mortalidade.

A função renal deve ser sempre monitorada durante a terapia com diuréticos. Um aumento inicial dos níveis séricos da ureia (UR) e creatinina (CR) são esperados. No entanto, se ocorrer aumento importante da ureia com creatinina em níveis normais, sugere Insuficiêcia Renal Aguda (IRA) pré-renal (UR/CR > 20:1) e nesse caso, a continuidade do uso dos diuréticos deve ser reavaliada. Caso haja aumento isolado da creatinina, indicando perfusão renal inadequada, indica pior prognóstico. Esse aumento isolado da creatinina pode ter algumas explicações: (1) o uso dos diuréticos resultou em diminuição da perfusão renal e por consequência deve-se avaliar a redução da dose, (2), porém no outro extremo, os pacientes com pressão venosa central (PVC) aumentada podem fazer um fenômeno de congestão renal (Síndrome Cardiorrenal) e nesses casos a dose dos diuréticos deve ser aumentada; (3) Outras causas também devem ser investigadas como o uso de drogas nefrotóxicas.

O objetivo primordial do uso de diuréticos é intervir na congestão sempre que possível. Durante esse processo, os principais efeitos adversos devem ser sempre monitorados como distúrbios eletrolíticos (hipomagnesemia, hiperuricemia e hipocalemia), distúrbios metabólicos (hiperglicemia e hiperlipidemia), ototoxicidade (menos comum na administração oral), disfunção renal, hipovolemia e hipotensão. Mas nem sempre esse objetivo é alcançado e os pacientes podem desenvolver edema refratário, principalmente devido à pior perfusão renal, hipoalbuminemia e aumento dos hormônios angiotensina II e aldosterona. Na vigência de resistência à furosemida algumas medidas podem ser adotadas dentre elas a troca para torsemida ou bumetamida já que essas drogas têm taxas mais estáveis de absorção. Outras medidas seriam a infusão venosa de furosemida ou adição de um diurético tiazídico e, em caso de falha de todas essas medidas, há indicação de hemodiálise ou hemofiltração.

Tiazídicos

Os principais representantes dessa classe são a hidroclorotiazida, clortalidona, metolazona e clorotiazida (o único com apresentação venosa). Por algum tempo acreditou-se que a metolazona seria o melhor diurético tiazidico para pacientes com disfunção renal, fato importante no cenário da IC. No entanto, trabalhos publicados posteriormente mostraram que a hidroclorotiazida é tão efetiva em doses habituais quanto à metolazona, principalmente quando associada à diuréticos de alça.

Os principais efeitos adversos dos tiazídicos são distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, alcalose hipoclorêmica, hipercalcemia e hiponatremia), efeitos oculares (miopia transitória e glaucoma de ângulo fechado), fotosensibilidade, alteração do perfil glicêmico, gota, encefalopatia hepática nos pacientes com disfunção hepática, alteração do perfil lipídico e exacerbação ou ativação de Lúpus Eritematoso Sistêmico.

O túbulo distal absorve 75 a 80% do sódio que chega da alça de Henle. O uso de diuréticos de alça aumenta a quantidade de sódio que chega ao túbulo distal e este é reabsorvido diminuindo sua eficácia. O principal uso dos tiazídicos em paciente com IC crônica são naqueles com congestão refratária à diuréticos de alça. Nesses pacientes a hidroclorotiazida deve ser administrada pelo menos duas horas antes do diurético de alça já que o pico de ação acontece de 4 a 6 horas. Outra utilização dos tiazídicos seria nos pacientes que apresentam menor grau de congestão.

Atualmente, as recomendações apresentadas na atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, publicada em 2012 quanto ao uso de diuréticos para o tratamento da IC crônica são as seguintes:

Tabela 1 - Recomendações para o uso de diuréticos na IC Crônica Sistólica Incluindo Etiologia Chagásica

Classe de Recomendação	Indicação	Nível de Evidência
I	Pacientes sintomáticos com sinais e sintomas de congestão	C
IIa	Associação de hidroclorotiazida ou clortalidona nos pacientes resistentes à ação dos diuréticos de alça	C
III	Introdução em pacientes com disfunção sistólica assintomáticos (Classe Funcional I) ou hipovolêmicos	C

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16. 16. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica.
17. 17. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012.