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Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA)/Bloqueadores do Receptor da Angiotensina II (BRA) - Tratamento Farmacológico

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)

Os IECA são medicamentos de primeira linha para disfunção sistólica e devem ser instituídos prontamente após o diagnóstico e permanecer em uso contínuo para o tratamento da insuficiência cardíaca (IC). Eles reduzem o tamanho ventricular, incrementam modestamente a fração de ejeção e diminuem os sintomas provenientes da IC.

Na literatura, grandes ensaios clínicos como o SOLVD e o CONSENSUS mostraram o benefício da prescrição do enalapril, adicionado ao diurético e digoxina, em comparação com placebo, para os pacientes com IC classe funcional II, III ou IV. Estes benefícios incluíram diminuição da taxa de internação hospitalar e redução do risco relativo para morte de 16 para 40%.

Em estudo controlado a terapia com enalapril reduziu o risco de desenvolver IC sintomática em pacientes em classe funcional I em pacientes com disfunção sistólica e foi superior em redução de mortalidade em relação à combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida (18% versus 25% de mortalidade em 2 anos com P < 0,02).

No ensaio clínico SAVE, o captopril diminuiu o risco de morte em 19% nos pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo, porém sem insuficiência cardíaca após infarto do miocárdio.

Tabela 1 - IECA disponíveis e doses
Nome Dose inicial Dose alvo Doses dos ensaios clínicos
Captopril 6,25 mg 3x/d 50 mg 3x/d 127 mg/d
Enalapril 2,5 mg 2x/d 10-20 mg 2x/d 16,6 mg/d
Lisinopril 2,5-5 mg 1x/d 20-40 mg 1x/d 32,5-35 mg/d
Perindopril 2,5 mg 1x/d 8-16 mg 1x/d -
Ramipril 1,25-2,5 mg 1x/d 10 mg 1x/d -
Yancy, CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline: Executive Summary.

Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II (BRA)

A eficácia do bloqueador da Angiotensina II (BRA) é similar ao efeito do IECA, como demonstrado num ensaio em que o Candesartan em altas doses diminuiu em 15% o RR de morte hospitalar e diminuiu em 17% o RR de morte cardiovascular.

O estudo Val-Heft de 2001 mostrou evidência com o Valsartan na redução do desfecho combinado de mortalidade e morbidade e melhora dos sinais e sintomas em pacientes com IC.

Apesar do BRA ser mais oneroso para o paciente em relação ao IECA, ele é utilizado nos pacientes com intolerância ao IECA. Mas a utilização do IECA em associação ao BRA pode ocorrer naqueles pacientes com sintomas persistentes, em uso otimizado de IECA e Beta-Bloqueador. Em 2 ensaios randomizados com placebo e grupo controle (um ensaio com Valsartan e outro com Candesartan), a adição do BRA reduziu a taxa de hospitalização para IC de 17% a 22%; Candesartan também reduziu a mortalidade cardiovascular para 16%.

Tabela 2 - BRA disponíveis e doses
Nome Dose inicial Dose alvo Doses dos ensaios clínicos
Candersatan 4-8mg 1x/d 32 mg/d 24 mg/d
Losartan 25-50 mg 1x/d 50-150 mg 1x/d 129 mg/d
Valsartana 20-40 mg 2x/d 160 mg 2x/d 254 mg/d
Yancy, CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline: Executive Summary.

As recomendações para IECA e BRA da Atualização da Diretriz brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, publicada em 2012, são as seguintes:

Tabela 3 - Recomendações para IECA e BRA na Insuficiência Cardíaca Sistólica incluindo Etiologia Chagásica
Classe de Recomendação Indicação Nível de Evidência
I IECA para disfunção assintomática e sintomática de VE
BRA na disfunção sistólica em pacientes intolerantes a IECA exceto por insuficiência renal
A
IIa Adicionar BRA em pacientes que persistam sintomáticos a despeito do uso da terapia otimizada (IECA, BB) B
III Adicionar BRA de forma rotineira em pacientes em uso da terapia otimizada A
IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; BB: β-bloqueador; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina.
Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA)/Bloqueadores do Receptor da Angiotensina II (BRA)
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